附件1

112學年度教育部主管高級中等學校學術性向資賦優異學生入班

鑑定安置「書面審查」基準說明

一、學術性向資優學生入班鑑定安置書面審查，依據教育部102年9月2日修正發布之「身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法」第16條第2項第2、3、4款鑑定基準辦理。

參加政府機關或學術研究機構舉辦之國際性或全國性有關學科競賽或展覽活動表現特別優異，獲前三等獎項。

政府機關，係指教育主管行政機關；學術研究機構，係指公私立大學、國立研究院及依學術研究機構設立辦法所設立之學術研究機構。

國際性之學術競賽或展覽活動，其主辦國之辦理單位應為該國政府機關、學術研究機構或正式國際性組織。

全國性之學科競賽或展覽活動，應為教育主管行政機關或國立學術研究單位、公私立大學、獨立學院辦理之競賽或活動。

前三等獎項者，應為近三年參加國際性或全國性有關學科競賽或展覽活動獲得前三名，或其他可清楚辨知為前三名之名次者；若為等第次序，則以特優比照第一名、優等比照第二名、甲等比照第三名為之；惟最優等第獎項之累計頒獎件數已超過3件者，則後續等第獎項不予採認。

參加學術研究單位長期輔導之有關學科研習活動，成就特別優異，經主辦單位推薦者。

學術單位應為公立之學術研究單位或研究機關，經由政府相關單位認證或依學術研究機構設立辦法核准之學術單位。

長期輔導至少應為一年期以上之輔導，成就表現優異，且應提出具體證明或資料。

獨立研究成果優異並刊載於學術性刊物，經專家學者或指導教師推薦，並檢附具體資料。

獨立研究應以個人所從事之研究為原則。若兩人以上合作之研究，應檢附共同作者同意書。

推薦之獨立研究應經過國內、外學術性期刊公開發表或登載，並檢附具體資料。

二、參加之學科競賽、展覽活動或獨立研究成果，以「個人組」為原則。若兩人以上合作之「團體組」作品或研究，應檢附共同作者同意書（需具體列出每位作者之具體貢獻內容和程度，由所有作者及指導老師簽名具結，並需由就讀學校承辦單位及校長核章）。

三、符合上述條件之報名資料，由各校鑑輔工作小組依「112學年度教育部主管高級中等學校學術性向資賦優異學生入班鑑定安置「書面審查」參考獎項對照表」進行初審，並送教育部特殊教育學生鑑定及就學輔導會（以下簡稱教育部鑑輔會）進行書面審查。符合採認獎項且經教育部鑑輔會審查通過者，可直接安置入班；經審查需再評估者，則依各校實施計畫併入測驗方式接受複選評量（經審查需再評估者，其初選評量分數之採計，以下列方式擇一辦理：1.比照該校參加初選評量鑑定學生最高分者之分數核予分數；2.以其該生直接參加初選評量之得分）；而經審查未通過者，則改採測驗方式，接受初、複選相關鑑定評量。

112學年度教育部主管高級中等學校學術性向資賦優異學生入班

鑑定安置「書面審查」參考獎項對照表(僅參採數理類項目)

一、獎項及採認項目

領域	競賽名稱	獎項 內容	處理 方式	備註
數理	國際 數理 學科 奧林 匹亞 競賽	國際國中學生科學奧林匹亞競賽（IJSO）	金牌 銀牌 銅牌	採認	我國國家代表隊選拔單位 主辦：教育部 承辦：國立臺灣師範大學科學教育中心
國際數學奧林匹亞競賽	金牌 銀牌 銅牌 榮譽獎	採認	我國國家代表隊選拔單位 主辦：教育部
國際物理奧林匹亞競賽
國際化學奧林匹亞競賽
國際生物奧林匹亞競賽
國際資訊奧林匹亞競賽
國際地球科學奧林匹亞競賽
亞太數學奧林匹亞競賽
亞洲物理奧林匹亞競賽
國際 科展	美國國際科技展覽會	一等獎 二等獎 三等獎	採認	我國國家代表隊選拔單位 指導：教育部 主辦：國立臺灣科學教育館
臺灣國際科學展覽會	指導：教育部 主辦：國立臺灣科學教育館
全國 科展	中華民國國中小學科學展覽會 －全國科學展覽會	第一名 第二名 第三名	採認	指導：教育部、科技部 主辦：國立臺灣科學教育館
全國 競賽	網際網路程式設計全國大賽決賽	前三名	採認	指導：教育部 主辦：國立臺灣大學
其他	前三等獎	採認	經教育部認定之國際性或全國性競賽或展覽活動
數理	中華民國國中小學科學展覽會 －地方科學展覽會（各直轄市、縣市及分區等科學展覽會）及學校科學展覽會	不採認	非國際性或全國性學科競賽或展覽活動
臺北市中等學校學生科學研究獎助	不採認
縣（市）政府國中小網路競賽 －網路閱讀心得寫作、網路查資料比賽	不採認
縣（市）政府國中小科學創意營之成果競賽	不採認
區域性資優教育方案（研習課程或活動）之成果競賽	不採認
高雄市城市盃數學競賽	不採認
環球城市盃數學競賽	不採認	非教育主管行政機關或學術研究機構主辦
青少年數學國際城市邀請賽	不採認
各類珠算協會數學競賽	不採認
各類數學檢定考試（如：AMC、澳洲AMC、TRML等數學能力檢定）	不採認
全國中小學機器人大賽暨國際奧林匹克機器人全國總決賽	不採認
臺灣學校網界博覽會	不採認
各類發明展	不採認
各類創意飛行造物競賽	不採認
資策會電腦資訊比賽	不採認

二、依「參加國際數理學科奧林匹亞競賽及國際科學展覽成績優良學生升學優待辦法」之獎項認定，茲說明如下：

（一）參加國際數理學科奧林匹亞競賽、國際科學展覽、國際性或全國性有關學科競賽或展覽活動表現優異者，其獲獎成績可採認，但需由鑑輔會指定審查單位議決「直接入班」或「免初選逕入複選」鑑定。

（二）其餘主辦單位非政府機關或學術研究機構，或非國際性或全國性學科競賽或展覽活動者，不予採認，一律改採「測驗方式」鑑定。

三、其他未明確定義之獎項，由教育部鑑輔會認定之。

附件2 評量證號碼：

高雄市112學年度高級中等學校學術性向資賦優異【數理類】學生入班

鑑定報名表

姓 名	身分證 統一編號	（二吋照片黏貼處）
出生年月日	性 別
畢業學校	監護人簽名
聯絡 方式	電話	（H） （C）
地址
會考	數學科選擇題答對題數: 非選擇題得分:	自然科答對題數:
報名 資料	□1專家學者、指導教師或家長觀察、推薦(請檢附具體資料) □2.國中階段經鑑定為與申請相關資優類別之資賦優異學生(請檢附具體資料)
申請鑑定方式	管道	申請條件
□管道一 書面審查	□1.國中階段曾參加政府機關或學術研究機構舉辦之國際性或全國性數理類學科競賽或展覽活動表現特別優異，獲前三等獎項。（報名時需繳交原就讀國中驗證之獎狀影本） □2.國中階段曾參加學術研究單位長期輔導數理類學科研習活動，成就特別優異，經主辦單位推薦，並檢附具體證明或資料。 □3.國中階段曾參加數理類獨立研究成果優異並刊載於學術性刊物，經專家學者或指導教師推薦，並檢附具體資料。
□管道二 測驗方式	□1.112年國中教育會考數學領域或自然領域任一領域百分等級九十七以上者。（請檢附成績單正反面影本） □2.參加數學領域或自然領域性向測驗任一領域得分在平均數正2個標準 差或百分等級九十七以上者。 □3.專長領域能力評量
特殊考生	障礙類別 （需附證明文件）	特殊需求 （請說明）
項目	內容（以下免填）	承辦人員
審核 報名資格 及相關表件 （逐項勾選）	□審查報名資格及相關證明文件 □繳交填妥之報名表（須貼妥照片） □繳交觀察推薦表 □繳交填妥之評量證（須貼妥照片） □繳交身心障礙學生考試服務申請表（無需求者免附）
繳交報名費（擇一勾選）	□繳交報名費新臺幣：□報名費300元 □學術性向測驗1000元 □專長領域能力評量500元 □低收入戶子女、中低收入戶子女，檢附區公所核發之「低收入/中低收入戶證明」（或核定函）及戶口名簿影本，免收報名費 □直系血親尊親屬支領失業給付者，檢附公立就業服務機構核發之失業認定、失業給付申請書、給付收據及戶口名簿影本（證明文件之有效期限以涵蓋報名日期為準），免收報名費
核發評量證	□核發評量證（需蓋戳章）

※背面請黏貼112年國中教育會考成績單正反面影本（需註明「與正本相符」並簽名）

附件3 高雄市112學年度高級中等學校學術性向資賦優異【數理類】學生入班

鑑定觀察推薦表

推薦人您好：

本表為112學年度辦理【數理類】資賦優異學生入班鑑定之觀察推薦表，填寫本表的目的是希望能透過您對被推薦人的長期觀察，評估被推薦人是否具有下列之特質。請詳細填寫下表，並簡明敘述。

高雄市特殊教育學生鑑定及就學輔導會 敬啟

一、數理特質檢核項目（※高低依次為5至1，請勾選適當選項）

觀 察 項 目	5	4	3	2	1
1.	對研究數理方面的問題有強烈的動機和興趣，願意自動花時間鑽研。	□	□	□	□	□
2.	常主動詢問周遭與數理有關的問題。	□	□	□	□	□
3.	對數理學科領悟力強，學習速度快。	□	□	□	□	□
4.	數字概念良好，計算能力優異。	□	□	□	□	□
5.	抽象思考能力優異，運用符號思考的能力強。	□	□	□	□	□
6.	能運用圖形、符號等代表或簡化複雜的訊息。	□	□	□	□	□
7.	能用多元方式解題，思考靈活。	□	□	□	□	□
8.	分析的能力強，邏輯推理能力優異。	□	□	□	□	□
9.	願意嘗試超乎年齡水準的數理題目。	□	□	□	□	□
10.	參與數理學科競賽表現優異。	□	□	□	□	□

檢核表資料來源：郭靜姿、胡純、吳淑敏、蔡明富及蘇芳柳（民 92）：特殊需求學生特質檢核表。國立臺灣師範大學特殊教育中心印行

二、國中階段學者專家、指導教師或家長推薦之具體說明：

推薦人	服務單位 及職稱	與考生 關係
姓名 （簽名）	年 月 日

附件4 獲獎紀錄：參加國際性或全國性數理類學術性向競賽，獲前三等獎項者。

（一）請填寫近三年獲獎紀錄，至多五項，並須附A4規格證明文件影本（證明文件請備妥正本及影本，正本於報名時核驗後發還，影本存鑑定委員會審議），依序排列於後；報名管道一者得免填本頁。

競賽類型	組別	獲獎時間	主辦單位	獲獎 等第	符合書面審查項目	備註
發文文號	競賽名稱
□國際性 □全國性	□個人組 □團體組 （附共同作 者同意書）	□參加政府機關或學術研究機構舉辦之國際性或全國性有關學科競賽或展覽活動表現特別優異，獲前三等獎項。 □參加學術研究單位長期輔導之有關學科研習活動，成就特別優異，經主辦單位推薦。 □獨立研究成果優異並刊載於學術性刊物，經專家學者或指導教師推薦，並檢附具體資料。	※請說明： (1)參賽國家/地區之名稱及數量： (2)各獎項之名稱及數量：
□國際性 □全國性	□個人組 □團體組 （附共同作 者同意書）	□參加政府機關或學術研究機構舉辦之國際性或全國性有關學科競賽或展覽活動表現特別優異，獲前三等獎項。 □參加學術研究單位長期輔導之有關學科研習活動，成就特別優異，經主辦單位推薦。 □獨立研究成果優異並刊載於學術性刊物，經專家學者或指導教師推薦，並檢附具體資料。	※請說明： (1)參賽國家/地區之名稱及數量： (2)各獎項之名稱及數量：
□國際性 □全國性	□個人組 □團體組 （附共同作 者同意書）	□參加政府機關或學術研究機構舉辦之國際性或全國性有關學科競賽或展覽活動表現特別優異，獲前三等獎項。 □參加學術研究單位長期輔導之有關學科研習活動，成就特別優異，經主辦單位推薦。 □獨立研究成果優異並刊載於學術性刊物，經專家學者或指導教師推薦，並檢附具體資料。	※請說明： (1)參賽國家/地區之名稱及數量： (2)各獎項之名稱及數量：
□國際性 □全國性	□個人組 □團體組 （附共同作 者同意書）	□參加政府機關或學術研究機構舉辦之國際性或全國性有關學科競賽或展覽活動表現特別優異，獲前三等獎項。 □參加學術研究單位長期輔導之有關學科研習活動，成就特別優異，經主辦單位推薦。 □獨立研究成果優異並刊載於學術性刊物，經專家學者或指導教師推薦，並檢附具體資料。	※請說明： (1)參賽國家/地區之名稱及數量： (2)各獎項之名稱及數量：
□國際性 □全國性	□個人組 □團體組 （附共同作 者同意書）	□參加政府機關或學術研究機構舉辦之國際性或全國性有關學科競賽或展覽活動表現特別優異，獲前三等獎項。 □參加學術研究單位長期輔導之有關學科研習活動，成就特別優異，經主辦單位推薦。 □獨立研究成果優異並刊載於學術性刊物，經專家學者或指導教師推薦，並檢附具體資料。	※請說明： (1)參賽國家/地區之名稱及數量： (2)各獎項之名稱及數量：

（二）注意事項：

1.請檢附所參與競賽、研習之活動計畫或實施辦法、獲獎名單。

2.若屬國際性競賽活動，請註明參賽國家/地區之名稱及數量，各獎項之名稱及數量。

3.如作品或競賽之參加組別屬「團體組」，請檢附共同作者同意書（需具體列出每位作者之具體貢獻內容和程度，並由所有作者及指導教師簽名具結）。

高雄市112學年度高級中等學校學術性向資賦優異【數理類】學生入班鑑定安置

書面審查共同作者同意書

競賽名稱	獎項等第
作品名稱	參加人數
作者 基本資料	第一作者	第二作者	第三作者	第四作者	第五作者
姓名
學校
班級
聯絡電話
具體貢獻 及 工作內容
貢獻程度	％	％	％	％	％
指導教師	指導教師 補充說明	（可略）
服務單位	聯絡電話

茲同意以上所列之具體貢獻內容和程度。

具結人：（指導教師暨所有作者親自簽名）
指導教師簽名
所有作者簽名
學校核章
承辦 組長	主任	校長

註：所有作者之貢獻內容及程度應與參賽所填資料一致，經查證不符者，取消入班安置資格。

附件5

高雄市112學年度高級中等學校 學術性向資優【數理類】學生入班鑑定 評量證	1.除評量證號碼外，姓名、聯絡電話請應考人自行以正楷填寫並且黏貼相片。 2.評量日期： （1）初選-學術性向測驗：112年7月20日（星期四） 第一節 第二節 08:20- 08:30 08:30- 08:40 08:40- 10:00 10:20- 10:30 10:30- 10:40 10:40- 11:50 預備 測驗 說明 數學性向測驗 預備 測驗 說明 自然性向 測驗 （2）複選-專長領域能力評量：112年7月27日（星期四） 第一節 第二節 07:50-08:00 08:00-09:50 09:50-10:10 10:10-10:20 10:20-12:10 評量 說明 數學科 能力評量 休息 評量 說明 自然科 能力評量 3.評量地點：高雄市立志高級中學 4.鑑定評量時務請攜帶評量證及身分證件。
（二吋相片黏貼處）	評量證號碼 （請勿填寫）
姓 名
聯絡電話
緊急聯絡人
緊急聯絡人 電話

試場規則

一、初選－性向測驗說明時間結束，測驗開始之鐘聲響起，遲到考生即不得入場。

二、參加複選評量考生請按各節考試公告時間入場，評量證須置於桌面左上角。遲到20分鐘以上不准入場，考試開始30分鐘內不准出場。

三、考生應自行檢查桌角、評量證及答案卡號碼。

四、請攜帶評量證、原子筆、2B鉛筆、修正液(帶)及橡皮擦等應試用具，測驗時不得向他人借用。

五、電話手機、呼叫器、電子計算機、具計算用途之鐘錶、及非應考物品(含各類型智慧行動載具) 均不得攜帶入試場。

六、答案卡(卷)不得書寫姓名、座號或不相干之文字及標誌。

七、答案卡用2B黑色軟心鉛筆劃記，嚴禁使用修正液。

八、場內禁止事項：

（一）嚴禁談話、左顧右盼等任何舞弊行為；試場內取得或提供他人答案作弊事實明確者，或相互作弊事實明確者，該科考試不予計分。

（二）考試結束鐘（鈴）響畢，監試人員宣布考試結束，不論答畢與否應即停止作答，待監試人員收卷(卡)並確認無誤後方可離場。交卡後強行修改者，該科考試不予計分。

（三）考生不得將試題及答案卡(卷)攜出試場，違者該科不予計分。

九、評量證須妥為保存，如有損毀或遺失，應於測驗當日攜帶身分證件及本人二吋相片乙張，至學校高國中部試務組申請補發。

十、112年7月19日（星期三）公告參加學術性向測驗名單；進入專長領域能力評量複選名單於112年7月26日（星期三）公告，請考生自行上立志中學學校網站查詢，並注意試場及時間的相關公告。

十一、其他

（一）如遇空襲警報、地震，應遵照監試人員指示，迅速疏散避難。

（二）未盡事宜者，交由高雄市特殊教育學生鑑定及就學輔導會討論，修正時亦同。

高雄市112學年度高級中等學校學術性向資賦優異學生入班鑑定 身心障礙學生及社經文化地位不利學生報考說明表 學生姓名 鑑定證號碼 （報考學校填寫） 就讀學校 報考學校 性 別 身分證字號 出生日期 民國 年 月 日 緊急聯絡人 與學生關係 聯絡電話 （宅） （公） （行動電話） 社經文化地位不利情形 □低收入戶 □中低收入戶 繳驗證件 （身心障礙學生請繳交） 報名時有效期限內 身心障礙證明影本 或 縣市鑑輔會核發之鑑定證明影本 (浮 貼) （社經文化地位不利學生請繳交） 請檢附戶籍所在地區公所核發之報名時有效期限內之低、中低收入戶證明文件 是否檢附 學習檔案 □是（一律採用 A4 規格白色普通影印紙，直式雙面列印） □否（無則免附） 學生親自簽名： 監護人代簽： （無法親自簽名者由其監護人代為簽名並註明原因）原因說明：

附件6

附件7

高雄市112學年度高級中等學校學術性向資賦優異學生入班鑑定

身心障礙或突發傷病測驗者參加鑑定服務需求申請表

學生姓名	鑑定證號碼
就讀學校	報考學校	高雄市立志高級中學
性 別
身分證字號	出生日期	民國 年 月 日
緊急聯絡人	與學生關係
聯絡電話	（宅） （公） （行動電話）
障礙類別 /病情簡述
繳驗證件	（身心障礙考生請繳交） （突發傷病考生請繳交） 身心障礙證明正反面影本 醫院診斷證明 或 縣市鑑輔會核發之鑑定證明影本 (浮 貼)

◎身心障礙或突發傷病測驗者參加鑑定服務項目(請依需求勾選申請項目)

申請服務項目	學生就讀學校輔導教師綜合說明
延長作答時間_____分鐘 (至多20分鐘，休息時間相 對減少)  提早五分鐘入場  提供擴視機、放大鏡、 點字機、盲用電腦  調頻助聽器  提供視障學生放大為A3紙 之影印試題或字型放大 (如word字型)  其他功能性障礙所需服務 （請詳填）：	請輔導教師務必詳述學生安置情形及接受之對應服務，或協助出席鑑輔會說明，俾利提供學生適性鑑定服務。(綜合說明亦可於家長申請後，由學生輔導教師另頁增列說明，格式如下頁說明表)

學生親自簽名： 監護人代簽：

(無法親自簽名者由其監護人代為簽名並註明原因) 原因說明：

就讀學校承辦人	承辦處室主任
高雄市特殊教育學生鑑定及就學輔導會

高雄市112學年度高級中等學校學術性向資賦優異學生入班鑑定

身心障礙及突發傷病測驗者參加鑑定服務需求─說明表

基本情況描述
一、學生現在就讀學校
二、學生鑑定報名學校	高雄市立志高級中學
三、受訪人或撰寫 說明表之教師	○○區○○國中 教師 與個案關係 ______________ (例如：輔導教師)
受訪人或撰寫人 核章或簽名

學生現況能力描述
報名學生姓名	性 別
身心障礙或突發傷病 詳細描述
在校學習 表現或相關特質描述
在校評量時是否有 調整方式	□是，請詳述： □否，評量方式無調整與一般學生相同。

附件8 第1聯 安置學校存查聯

收件編號（學校填寫）：

高雄市112學年度高級中等學校學術性向資賦優異學生入班鑑定

放棄安置入班同意書

本人 （身分證統一編號： ）參加並通過高雄112學年度高級中等學校學術性向資賦優異數理類入班鑑定，安置於立志中學數理資優班；惟經慎重考慮後，自願放棄安置資格，絕無異議，特此聲明。

此致

高雄市特殊教育學生鑑定及就學輔導會

學生簽名：

父（監護人、法定代理人） 簽名：

母（監護人、法定代理人） 簽名：

日期： 112年 月 日

第2聯 學生存查聯

收件編號（學校填寫）：

高雄市112學年度高級中等學校學術性向資賦優異學生入班鑑定

放棄安置入班同意書

本人 （身分證統一編號： ）參加並通過高雄112學年度高級中等學校學術性向資賦優異數理類入班鑑定，安置於立志中學數理資優班；惟經慎重考慮後，自願放棄安置資格，絕無異議，特此聲明。

此致

高雄市特殊教育學生鑑定及就學輔導會

學生簽名：

父（監護人、法定代理人） 簽名：

母（監護人、法定代理人） 簽名：

日期： 112年 月 日

※注意事項：

1.欲放棄安置入班者，請填妥本聲明書並經家長或監護人，簽章後於112年8月17日（星期四）中午12時前由學生或家長親自送至高雄市立志中學高國中部資優組辦理。

2.安置學校於聲明書蓋章後，將第1聯撕下由學校存查，第2聯由學生領回。

3.經完成上述手續後，不得撤回，敬請慎重考慮後決定。